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寄附目的  
 
 
 
   (指定がある場合:  部)
 
 
寄附回数
 回
 回
 回
・寄附回数「毎月」をお申込みの場合
 初回はお申し込みの日となります。次回以降は翌月の末日となります。
・寄附回数「年2回」をお申込みの場合
 6月30日と12月31日が決済日となります。
 ただし、初回はお申し込みの日、2回目は下記の日付が決済日となります。
申込日 決済日
1月1日~6月30日 12月31日
7月1日~12月31日 翌年6月30日
・寄附回数「年1回」をお申込みの場合
 初回はお申し込みの日となります。次回以降は翌年の6月30日となります。
金額  円
※1,000円単位から入金可能です。
※領収書の発行について、即時の対応は難しく、順次対応させていただきます。
 あらかじめご了承ください。

寄附者情報の入力

申込者区分      
法人・団体名
法人・団体名フリガナ
担当者氏名 姓    名 
担当者氏名フリガナ 姓    名 
氏名 姓    名 
氏名フリガナ 姓    名 
生年月日  年  月  日
郵便番号  -    
都道府県
市区町村
市区町村をご入力ください。
市区町村以下
市区町村以降の住所をご入力ください。
建物名など
アパート名・建物名とお部屋番号をご入力ください。
建物名など
市区町村以下
市区町村
都道府県
郵便番号
国名
電話番号
メールアドレス
確認のためにもう一度ご入力ください。
本学との関係  
 
 
 
 
 
お名前の公表  

お支払い方法の選択と入力

ご利用可能なカード

VISA

mastercard


カード番号
ハイフンは入れず入力して下さい。
有効期限  月  年
セキュリティコード   セキュリティーコード
コンビニ

ご利用されるコンビニの変更はできませんのでご注意ください。

銀行コード

振込先は決済代行会社「みずほファクター」と表示されます。
別途振込手数料がかかります。

口座名義
全角カタカナで入力して下さい。

ペイジーが選択されています。

PayPalが選択されています。

WebMoneyが選択されています。

銀行振込が選択されています。

郵便振替が選択されています。

個人情報は、寄附に関する用途以外には使用しません。また、セキュリティには十分配慮します。

特定商取引法に基づく表記

事業者

事業者名 国立大学法人東京医科歯科大学
所在地 〒113−8510 東京都文京区湯島1−5−45
責任者 田中 雄二郎
ホームページアドレス http://www.tmd.ac.jp/kikin/index.html

お問合せ窓口・受付方法、受付時間

お問合せ窓口 東京医科歯科大学募金室
受付方法 住所:東京都文京区湯島1-5-45
電話:03-5803-5068
電子メール:bokin.adm(ここに@を入れてください)tmd.ac.jp
受付時間 電子メールでのお問い合わせは24時間受け付けしております。

販売価格、送料その他の費用

販売価格 寄付金のため該当しない。
寄付金額は寄付者自身が入力または選択する。
販売数量 寄付金のため該当しない。
送料・代引き手数料など 寄付金のため該当しない。
申込みの有効期限 寄付金のため該当しない。

支払方法および引き渡し、キャンセルなど

支払方法 クレジットカード決済のほか、フォーム上で選択できる決済方法。
支払時期 寄付金のため該当しない。
商品の引き渡し時期 寄付金のため該当しない。
不良品の取り扱い 寄付金のため該当しない。
返品・キャンセルについて 返品:
寄付金のため該当しない。
キャンセル:
原則、キャンセルはできません。
寄付金額の相違など万が一の場合は、別途記載のお問合せ窓口までご連絡ください。

寄附システム提供事業者

事業者名 ペイリンクス株式会社
ウェブサイト キフフォーム