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氏名フリガナ 姓    名 
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建物名など
市区町村以下
市区町村
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こども医療センターホームページに氏名を掲載することについて  
 
金額  円
※1,000円以上でお願いいたします。
課金月

寄付目的  
 
 
 
　※「指定しない」を選択した場合、寄附金額を上記３つの目的ごとに三等分して使用いたします。

   
研究目的の寄付をされる方へ
（必ずお読みください）
  • 具体的な研究テーマや研究担当職員は、会議による選考を経て決定します。また、研究担当職員の効果的かつ効率的な研究を支援するため、原則として寄附された金額の一部を間接経費として病院の運営等のために使用します。以上のことについて、御理解くださるようお願いします。
  • 企業や財団等の研究助成金に申請したものである場合、募集概要、選考結果等が確認できる資料を添付してください。
  • 希望する研究分野等があれば記入してください（特定の医薬品や医療器具等に関する研究目的の寄付は受けることができません。また、特定の職員の使用が前提となる研究テーマ等に係る寄付も受けることができません。）。

お支払い方法の選択と入力

ご利用可能なカード

VISA

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JCB

AMERICAN EXPRESS

Dinners Club
カード番号
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有効期限  月  年
セキュリティコード   セキュリティーコード
コンビニ

ご利用されるコンビニの変更はできませんのでご注意ください。

銀行コード

振込先は決済代行会社「みずほファクター」と表示されます。
別途振込手数料がかかります。

口座名義
全角カタカナで入力して下さい。

ペイジーが選択されています。

PayPalが選択されています。

WebMoneyが選択されています。

銀行振込が選択されています。

郵便振替が選択されています。

ご意見、連絡事項等

寄付の目的・性質等が次の１～６の項目に該当する場合は、寄付を受け入れることができません。いずれの項目にも該当しないことを確認いただきチェックの上、次の画面にお進みください。
（地方独立行政法人神奈川県立病院機構寄附金等取扱規程より抜粋）
  • 法人の業務とは認められない業務に関する寄附金等
  • 特定職員の利用を条件とした寄附金等
  • 法人が寄附金等を受け入れることが、公序良俗に反する又は法人が著しい財政負担を被ることとなる寄附金等
  • 寄附金等の申込者の社会的な立場や信用等に問題のある寄附金等
  • 法人に不利益や負担を伴う次の条件が付されている寄附金等
    • 寄附金等により取得した財産を、無償で寄附者に譲与すること。
    • 寄附金等による研究の結果得られた特許権、実用新案権、意匠権、商標権、著作権その他これらに準ずる権利を、寄附者に譲渡し又は使用させること。
    • 寄附金等による研究の成果を寄附者に報告すること。
    • 寄附金等の使用について、寄附者が検査を行うこととされていること。
    • 寄附申し込み後、寄附者の意思により寄附金等の全部又は一部を取り消すことができること。
    • その他理事長が特に法人の業務に支障があると認める条件が付されていること。
  • 奨学寄附金の受入れについては、理事会の承認を得なければ受け入れることができません。
    事前にかながわ県立病院小児医療基金事務局までご相談ください。
 
個人情報は、寄付に関する用途以外には使用しません。また、セキュリティには十分配慮します。

特定商取引法に基づく表記

事業者

事業者名 地方独立行政法人神奈川県立病院機構神奈川県立こども医療センター
所在地 〒232-8555 神奈川県横浜市南区六ツ川２－１３８－４
責任者 総長　山下　純正
ホームページアドレス http://kcmc.kanagawa-pho.jp/

お問合せ窓口・受付方法、受付時間

お問合せ窓口 経営企画課　かながわ県立病院小児医療基金担当
受付方法 電話：045-711-2351（代表）
メール：kcmc-kifu@kanagawa-pho.jp
受付時間 電話：平日の8時30分～17時15分まで
メール：24時間365日受付です。担当にて確認次第、ご連絡します。

販売価格、送料その他の費用

販売価格 寄付金のため該当しない。
寄付金額は寄付者自身が入力または選択する。
販売数量 寄付金のため該当しない。
送料・代引き手数料など 寄付金のため該当しない。
申込みの有効期限 寄付金のため該当しない。

支払方法および引き渡し、キャンセルなど

支払方法 クレジットカード決済のほか、フォーム上で選択できる決済方法。
支払時期 寄付金のため該当しない。
商品の引き渡し時期 寄付金のため該当しない。
不良品の取り扱い 寄付金のため該当しない。
返品・キャンセルについて 返品：
寄付金のため該当しない。
キャンセル：
原則、キャンセルはできません。
寄付金額の相違など万が一の場合は、別途記載のお問合せ窓口までご連絡ください。

寄付システム提供事業者

事業者名 キュリオワークス株式会社
ホームページ キフフォーム